\ Асцит: при каких онкологических диагнозах бывает. Эвакуация асцита
oncolib.euroonco.ru

Асцит при онкологии

Асцит — патологическое состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Причины его бывают различными. Чаще всего к асциту приводит цирроз печени. Так же он возникает как осложнение онкологических заболеваний, при этом ухудшается состояние больного, снижается эффективность лечения.

Некоторые цифры и факты:

  • На ранних стадиях онкологических заболеваний умеренный асцит развивается примерно у 15–50% пациентов;
  • Тяжелый асцит развивается примерно у 7–15% онкологических больных;
  • При асците в брюшной полости может скапливаться до 5–10 литров жидкости, в тяжелых случаях — до 20 литров;

При каких видах рака может развиваться асцит?

Чаще всего асцит развивается при следующих онкологических заболеваниях:

  • рак яичников;
  • рак печени;
  • рак поджелудочной железы;
  • рак желудка и кишечника;
  • рак матки;
  • рак молочной железы;
  • неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Почему рак приводит к скоплению жидкости в брюшной полости?

При раке печени причины асцита те же, что при циррозе (собственно, рак печени в большинстве случаев и развивается на фоне цирроза): нарушение оттока крови, повышение давления и застой в венах, нарушение синтеза альбумина и снижение онкотического давления крови.

асцит1

При злокачественных опухолях других органов (желудка, кишечника, матки, яичников) асцит возникает из-за поражения раковыми клетками брюшины. Из-за этого нарушается всасывание жидкости. Если опухолевые клетки поражают лимфатические узлы, асцит может возникать из-за нарушения оттока лимфы.

Симптомы асцита при онкологических заболеваниях

Если в брюшной полости скапливается небольшое количество жидкости (100–400 мл), симптомы отсутствуют. В таких случаях асцит обнаруживают зачастую случайно во время УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Постепенно, по мере нарастания асцита, живот увеличивается в объеме. Пациент чувствует тяжесть в животе, ноющие боли. За счет задержки жидкости увеличивается масса тела. Происходит сдавление внутренних органов, возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, отрыжка, расстройство стула и мочеиспускания. Изменяется внешний вид пупка: он выбухает, как во время беременности. Больной чувствует слабость, постоянную усталость, снижается аппетит.

При скоплении в животе большого количества жидкости (5–10 литров и более) нарушается кровоток во внутренних органах. Из-за этого ухудшается отток венозной крови, появляются отеки на ногах, геморрой, развивается сердечная недостаточность. Лимфатическая система не может справиться с выведением большого объема жидкости, который находится в брюшной полости, нарушается отток лимфы. Из-за этого усиливаются отеки на нижних конечностях. Обратный ход лимфы во внутренних органах способствует распространению раковых клеток, возникновению новых метастазов.

К каким осложнениям приводит асцит?

При выраженном, длительно существующем асците жидкость скапливается в плевральной полости, развивается гидроторакс. Это приводит к еще большему расстройству дыхания, тяжелой одышке.

*По аналогии с брюшной полостью, в грудной клетке находится тонкая оболочка из соединительной ткани — плевра, париетальный листок которой выстилает стенки, висцеральный покрывает легкие.

При портальной гипертензии микроорганизмы из кишечника могут проникать в асцитическую жидкость. Развивается спонтанный бактериальный перитонит. Ситуация усугубляется тем, что в асцитической жидкости мало антител, поэтому иммунный ответ слабый.

Редкое, но очень тяжелое осложнение асцита — гепаторенальный синдром. При этом цирроз и печеночная недостаточность приводят к серьезному нарушению функции почек, вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Пациенты с гепаторенальным синдромом в среднем живут от 2 недель до 3 месяцев. Причины этого состояния до конца не известны. Считается, что кровоток в почках нарушается из-за чрезмерного применения мочегонных средств, внутривенных контрастов во время рентгенографии и компьютерной томографии, некоторых лекарственных препаратов.

Методы диагностики

Внешние признаки асцита становятся хорошо заметны, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 0,5–1 литра. Живот при этом заметно увеличен. Когда пациент стоит, он выглядит отвисшим, в положении лежа — распластан, боковые его части выступают. Врачи называют такую картину образно «животом лягушки».

Если во время осмотра врач обнаруживает у пациента признаки асцита, он может назначить следующие методы диагностики:

  • УЗИ, КТ и МРТ помогают диагностировать асцит и оценить количество жидкости в брюшной полости, состояние внутренних органов, обнаружить злокачественную опухоль, оценить количество, размеры, локализацию патологических очагов, степень прорастания опухоли в различные органы и ткани;
  • Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени, почек, определить уровни электролитов, степень снижения количества белка;
  • Исследование свертываемости крови помогает выявить нарушения, связанные с расстройством функции печени (печень синтезирует некоторые факторы свертывания);
  • Диагностический лапароцентез — процедура, во время которой проводят пункцию брюшной полости под контролем УЗИ и получают небольшое (примерно столовую ложку) количество асцитической жидкости. В ней исследуют уровни лейкоцитов и эритроцитов, общего белка и альбумина, глюкозы, амилазы. Проводят анализы на присутствие микроорганизмов, цитологическое исследование на предмет наличия опухолевых клеток.

асцит3

Лечение асцита в онкологии

Лечение асцита у онкологических больных — сложная задача. От правильного подхода к ее решению зависит качество и продолжительность жизни пациента, эффективность противоопухолевой терапии. В идеале нужна клиника, которая специализируется на лечении асцита у онкобольных.

Консервативное лечение

Такая терапия помогает выводить до 1 литра жидкости в сутки. Она существенно улучшает состояние примерно у 65% пациентов. Но применять ее можно только при умеренном асците. Многие пациенты на поздних стадиях рака плохо переносят ограничение жидкости и соли. Поэтому консервативная терапия не рассматривается как основной метод лечения асцита при онкологии.

Лапароцентез

Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшную полость под контролем УЗИ вводят троакар — специальный инструмент в виде трубки с острыми краями (напоминает иглу, только толще) и выводят жидкость. Лапароцентез проводят под местной анестезией в стерильных условиях, во время процедуры пациент сидит или лежит. Троакар вводят по средней лини живота или по линии, которая соединяет пупок с подвздошной костью. Во время процедуры из брюшной полости можно безопасно вывести до 5–6 литров жидкости.

асцит4

После лапароцентеза врач может установить в брюшную полость перитонеальный катетер — трубку, соединенную с резервуаром для оттока асцитической жидкости. При выраженном асците катетер может быть оставлен на несколько дней.

Возможные осложнения во время и после лапароцентеза:

  • Падение артериального давления при выведении большого количества жидкости. Для того чтобы этого не произошло, асцитическую жидкость выводят медленно, постоянно контролируют пульс и артериальное давление пациента;
  • Белковая недостаточность из-за потери большого количества альбуминов вместе с асцитической жидкостью. Для борьбы с белковым дефицитом внутривенно вводят альбумин;
  • Боль. При необходимости после лапароцентеза назначают обезболивающие препараты.
  • Жидкость, которая остается после процедуры в некоторых отделах брюшной полости. Для того чтобы вывести всю жидкость, врач может установить более одного перитонеального катетера в разных местах.
  • Перитонит в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость. Редкое осложнение. Для его профилактики и лечения назначают антибактериальные препараты, может потребоваться хирургическое вмешательство.
  • Нарушение оттока жидкости по перитонеальному катетеру. Чаще всего возникает из-за того, что конец катетера «присосался» к стенке брюшной полости или внутренним органам. Зачастую, чтобы справиться с этой проблемой, достаточно изменить положение тела. Если это не помогает, может потребоваться замена катетера.
  • Выделение жидкости после удаления катетера. Для ее сбора на 1–2 дня на место пункции накладывают специальный резервуар.
  • Сращение сальника (части брюшины) или участка кишки с брюшной стенкой возникает при повторных пункциях. Если это приводит к значительному нарушению работы кишки, может потребоваться хирургическое рассечение спаек.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Некоторым пациентам назначают внутрибрюшинную химиотерапию — химиопрепарат вводят в высоких дозах в брюшную полость, иногда предварительно нагрев его до 41 градуса (такую химиотерапию называют гипертермической). Это помогает уменьшить асцит. Проводят системную химиотерапию.

Один из новых препаратов для лечения асцита у онкологических больных — моноклональное антитело Катумаксомаб. Его также вводят внутрибрюшинно. Катумаксомаб взаимодействует с рецепторами опухолевых и иммунных клеток и индуцирует иммунную реакцию. Но препарат действует лишь на раковые клетки, обладающие определенными молекулярно-генетическими характеристиками.

Хирургическое лечение

Некоторым пациентам показана оментогепатофренопексия. Во время этой операции сальник подшивают к печени или диафрагме. Благодаря возникновению такого контакта улучшается всасывание асцитической жидкости.

асцит2

В качестве паллиативного хирургического вмешательства прибегают к перитонеовенозному шунтированию. В брюшную полость устанавливают катетер, который соединяет ее с венозной системой. Катетер оснащен клапаном — он открывается, когда давление в брюшной полости превышает центральное венозное давление. При этом происходит сброс жидкости в вены.

Деперитонизация стенок брюшной полости — вмешательство, во время которого хирург удаляет участки брюшины, тем самым создавая дополнительные пути для оттока асцитической жидкости.

Применяются и другие виды хирургического лечения.

Прогноз при асците у онкологических больных

Обычно асцит возникает на поздних стадиях рака, ухудшает прогноз для онкологического пациента. При злокачественных опухолях, осложнившихся асцитом, отмечается низкая выживаемость. Паллиативное лечение помогает улучшить качество жизни, несколько увеличить ее продолжительность. Врач должен тщательно оценить состояние пациента, выбрать оптимальные методы лечения, исходя из их потенциальной эффективности и рисков.

Как доехать