oncolib.euroonco.ru

Рак простаты

  • Почему возникает рак простаты?
  • Какими симптомами проявляется заболевание?
  • Можно ли диагностировать рак простаты на ранних стадиях?
  • Какие методы диагностики может назначить врач?
  • УЗИ
  • Биопсия
  • Обнаружение метастазов
  • Лечение рака предстательной железы
  • Хирургия
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Гормональная терапия
  • Лечебная вакцина
  • Лечение костных метастазов
  • Каков прогноз?

Простата, или предстательная железа – небольшой орган мужской репродуктивной системы. Она не больше грецкого ореха, но это тот самый случай, когда размер не имеет значения. Простата – очень важный орган: её секрет входит в состав спермы, он выполняет питающую и защитную функцию.

Находится предстательная железа спереди от прямой кишки. Она охватывает мочеиспускательный канал (уретру) в месте, где он отходит от мочевого пузыря. Во время эякуляции (семяизвержения) простата буквально «выжимает» свой сок в мочеиспускательный канал. При увеличении предстательной железы уретра сдавливается, возникают проблемы с мочеиспусканием.

Рак простаты встречается довольно часто (по некоторым данным, это самая распространенная злокачественная опухоль у мужчин), но он не так агрессивен и опасен, как многие другие виды рака. Согласно статистике, заболевание приводит к смерти лишь в одном из 35–41 случаев.

Примерно каждый девятый мужчина рано или поздно заболеет раком простаты. Скорее всего, это произойдет ближе к 66 годам. Примерно 6 из 10 случаев приходится на мужчин старше 65 лет. До 40 лет заболевание встречается крайне редко.

Причины возникновения рака простаты

Любой тип рака развивается из-за мутаций в ДНК, но точная причина этих мутаций зачастую неизвестна. Чаще болеют мужчины, у которых есть некоторые факторы риска:

  • Возраст. Как мы уже упомянули, раком предстательной железы, как правило, болеют после 40 лет.
  • Семейный анамнез. Риски повышаются, если опухоль предстательной железы была диагностирована у близких родственников. Есть два гена – BRCA1 или BRCA2 – которые связаны с повышенным риском рака простаты, а также рака молочных желез и яичников.
  • Лишний вес. У мужчин, страдающих ожирением, опухоли ведут себя более агрессивно, сложнее поддаются лечению. Но риск развития заболевания из-за тучности, вероятно, не повышается.

Не доказана роль таких предполагаемых факторов риска, как нездоровое питание, курение, воспалительные процессы в простате, перенесенная вазэктомия, инфекции, передающиеся половым путем.

Симптомы рака простаты

На ранних стадиях, пока опухоль небольшая, симптомов обычно нет. Позже появляются некоторые расстройства, чаще всего они и становятся причиной обращения к врачу:

  • Частые позывы к мочеиспусканию, в том числе по ночам.
  • Затруднения во время мочеиспускания, сложно начать и поддерживать струю.
  • Болезненность во время мочеиспускания, реже – во время эякуляции.
  • Примесь крови в моче.
  • Эректильная дисфункция: сложно поддерживать эрекцию.

Эти проявления неспецифичны, они могут свидетельствовать о других заболеваниях, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит. Чаще всего они не свидетельствуют о раке. Но небольшая вероятность всегда есть, поэтому не стоит откладывать поход к врачу.

Когда опухоль метастазирует, появляются новые симптомы. Начинают беспокоить костные боли, чаще всего в позвоночнике, ребрах, бедрах, тазовых костях. Возникают патологические (от небольших усилий) переломы. Метастазы в позвоночном столбе могут сдавливать спинной мозг. При этом возникает онемение и слабость в ногах, недержание мочи и стула.

Можно ли диагностировать рак простаты на ранних стадиях? Что такое скрининг?

В ранней диагностике онкологических заболеваний помогает скрининг. Это обследование, которое регулярно проходят люди, не имеющие симптомов, но входящие в группу повышенного риска. Скрининг помогает вовремя начать лечение и повысить шансы на ремиссию.

Эксперты из Американского Общества Рака (American Cancer Society) предлагают два метода ранней диагностики опухолей простаты:

  • Пальцевое ректальное исследование – процедура, во время которой врач вводит в прямую кишку палец и ощупывает через ее переднюю стенку простату.
  • Анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА). Это вещество вырабатывается предстательной железой, входит в состав спермы и снижает ее вязкость. При раке простаты уровень ПСА повышается.

Важно понимать, что скрининг не помогает устанавливать диагноз со стопроцентной точностью. Зачастую он лишь показывает, что в простате происходят патологические процессы, но невозможно сказать, что это за заболевание: простатит, аденома или рак. Особенно большие сложности возникают, когда уровень ПСА повышен не сильно (значения находятся в так называемой серой зоне). Для уточнения нужны более сложные методы диагностики.

Учитывая возможные ошибки и достаточно высокую выживаемость при раке простаты, скрининг нужен далеко не всем мужчинам. Необходимо учитывать возраст и другие факторы риска, решение нужно принимать в каждом случае индивидуально, вместе с врачом.

Какие методы диагностики применяют при раке предстательной железы?

Итак, скрининг показал повышенный риск рака простаты. В таких случаях врач назначает дальнейшее обследование.

УЗИ

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты – процедура довольно простая и быстрая (исследование обычно продолжается 10–20 минут). Врач использует специальный УЗ-датчик, который вводит в прямую кишку, так как простата прилегает к ее передней стенке. Процедура безболезненная, но придется потерпеть некоторые неприятные ощущения.

Биопсия

Биопсия предстательной железы – самый точный метод диагностики злокачественной опухоли. Для того чтобы получить ткань простаты, врач во время ТРУЗИ вводит в прямую кишку полую иглу. Обычно для точной диагностики нужно взять 12 образцов. Процедуру проводят под местной анестезией, поэтому она практически безболезненная. Проводит ее врач-уролог.

В лаборатории ткань предстательной железы оценивают по шкале Глисона. В зависимости от картины, которую видят под микроскопом, опухоль получает определенное количество баллов:

  • 1 балл – опухолевая ткань напоминает нормальную;
  • 5 баллов – опухолевая ткань очень сильно отличается ото нормальной;
  • 2–4 балла – переходные формы.

Обычно оценивают два образца, полученные баллы суммируют. Таким образом, общая оценка может составлять от 2 до 10 баллов. В зависимости от этого врач определяет степень дифференцировки опухоли, выстраивает прогноз и выбирает оптимальные методы лечения.

Определить, распространилась ли опухоль в ближайшие (регионарные) лимфоузлы, также помогает биопсия. Чаще всего ее проводят во время операции по поводу рака простаты, для этого ближайшие лимфоузлы удаляют. Реже биопсию лимфоузлов проводят отдельно, с помощью иглы или лапароскопически.

Поиск метастазов

Если по результатам пальцевого ректального исследования, анализа на ПСА и биопсии высок риск отдаленных метастазов, назначают следующие методы диагностики:

  • Сцинтиграфия костей. Зачастую рак простаты в первую очередь дает метастазы именно в костные структуры. Для того чтобы их обнаружить, в организм вводят безопасное радиоактивное вещество, которое накапливается в опухолевых клетках, а затем проводят сканирование при помощи специального оборудования.
  • Компьютерная томография помогает обнаруживать метастазы в лимфатических узлах и других органах.
  • Магнитно-резонансная томография хорошо показывает, распространились ли раковые клетки в семенные пузырьки и другие органы рядом с простатой. Зачастую во время исследования используют специальное контрастное вещество – гадолиний. Для повышения точности в прямую кишку вводят специальный зонд – ректальную катушку.

Лечение рака предстательной железы

Лечение при раке простаты требуется не всегда. Если опухоль и состояние пациента соответствуют некоторым критериям, достаточно простого наблюдения:

  • Рак диагностирован на ранней стадии, находится в пределах простаты, растет медленно.
  • Опухоль не вызывает симптомов.
  • Пациенту много лет.
  • У пациента есть проблемы со здоровьем, из-за которых побочные эффекты лечения могут быть опасны.

В таких случаях рак простаты рассматривают как временно хроническое заболевание. Такие опухоли не влияют на продолжительность жизни. Врач может ограничиться регулярными осмотрами, анализами крови на ПСА и биопсией простаты.

Хирургическое лечение

Основной вид хирургических вмешательств при раке простаты – радикальная простатэктомия, операция, во время которой удаляют предстательную железу и окружающие ткани, включая семенные пузырьки. Классически она выполняется через разрез на животе (от пупка до лобка) или на промежности (применяется реже, так как чаще приводит к нарушению эрекции и не дает возможности удалить близлежащие лимфатические узлы).

Такие операции через разрез в настоящее время выполняются все реже. Современные врачи отдают предпочтение лапароскопическим вмешательствам. Они не менее эффективны, но сопровождаются меньшей кровопотерей, после них короче восстановительный период. Наиболее современный подход – операции на простате с применением роботизированных систем.

После радикальной простатэктомии возможны некоторые осложнения:

  • Эректильная дисфункция.
  • Недержание мочи.
  • Ухудшение оргазма.
  • Бесплодие.
  • Лимфедема – отек и болезненность из-за нарушения оттока лимфы после удаления лимфоузлов.
  • Укорочение полового члена.
  • Паховая грыжа.

Другой вариант хирургического лечения рака простаты – трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). Такую операцию чаще применяют при доброкачественной гиперплазии. При раке она носит паллиативный характер и предназначена для улучшения оттока мочи. Вмешательство проводят без разреза. Специальный инструмент – резектоскоп – вводят через мочеиспускательный канал. «Лишнюю» опухолевую ткань удаляют изнутри с помощью лазера или электрокоагулятора.

Иногда на ранних стадиях применяют криохирургию, хотя по сути такую процедуру сложно назвать полноценным хирургическим вмешательством. Врач под контролем ТРУЗИ вводит в простату через стенку прямой кишки иглу и подает через нее специальный охлажденный газ. Холод уничтожает опухолевую ткань. При этом в мочеиспускательный канал введен катетер, через который подают подогретую жидкость – это нужно для защиты окружающих тканей от повреждения низкой температурой.

Лучевая терапия при раке простаты

Лучевая терапия при раке предстательной железы используется в следующих случаях:

  • На ранних стадиях, когда опухоль находится в пределах простаты и растет медленно. При этом эффективность лучевой терапии практически не отличается от таковой при радикальной простатэктомии.
  • В сочетании с гормональной терапией, когда опухоль проросла за пределы предстательной железы.
  • После операции, если опухоль не была удалена полностью, если произошел рецидив.
  • В паллиативных целях при раке на поздних стадиях, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и улучшить состояние пациента.

Существуют два вида лучевой терапии при раке предстательной железы: облучение из внешних источников и брахитерапия – процедура, во время которой миниатюрный источник излучения помещают при помощи иглы в ткань предстательной железы. Во втором случае излучение распространяется на небольшое расстояние от источника и не повреждает окружающие здоровые ткани.

Химиотерапия при раке простаты

Химиотерапия входит в «золотой стандарт» лечения при многих онкологических заболеваниях, но не при раке простаты. Химиопрепараты применяют, если опухоль распространилась за пределы органа, и если при этом неэффективна гормональная терапия. Некоторые исследования показали, что химиотерапия может хорошо работать в сочетании с гормональной терапией.

Есть еще одно различие: в то время как при большинстве других онкозаболеваний назначают комбинации из двух или даже трех химиопрепаратов, при раке простаты их применяют по одному. В качестве препарата первой линии, как правило, применяют доцетаксел. Если он не помогает, то назначают (в порядке убывания приоритета): кабазитаксел, митоксантрон, эстрамустин.

Гормональная терапия при раке предстательной железы

Рост злокачественных опухолей простаты стимулируют мужские половые гормоны-андрогены. Их вырабатывают яички и надпочечники. Поэтому при раке предстательной железы эффективна так называемая андроген-депривационная терапия. Ее цель – подавление активности гормонов путем снижения их выработки или блокирования взаимодействия с раковыми клетками.

Основные показания к назначению гормональной терапии при раке простаты:

  • Опухоль, которая проросла за пределы предстательной железы, в результате чего не может быть излечена с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии.
  • Ситуация, когда лучевая терапия и операция противопоказаны.
  • Рецидив опухоли после операции и лучевой терапии.
  • Гормонотерапию назначают в сочетании с лучевой терапией, если есть высокий риск рецидива.
  • Гормональная терапия, проведенная до начала лучевой терапии, помогает повысить ее эффективность.

Снизить выработку андрогенов помогают:

  • Удаление яичка (орхиэктомия) – пожалуй, самая простая и быстрая разновидность гормональной терапии, но эффект будет необратимым.
  • Химическая кастрация – применение агонистов лютеинизирующего гормона. При этом выработка тестостерона падает. Под кожу пациента подшивают имплант, который постепенно выделяет препарат – он может работать от одного месяца до года. Используют препараты: лейпролид, госерелин, трипторелин, гистрелин.
  • Дегареликс – еще один препарат для химической кастрации, антагонист лютеинизирующего гормона. Его вводят под кожу раз в месяц.
  • Абиратерон – блокатор фермента CYP17. Он подавляет выработку тестостерона яичками, как правило, применяется при раке предстательной железе, устойчивом к химической кастрации.

Заблокировать эффекты андрогенов помогают:

  • Антиандрогенные препараты связываются с андрогенными рецепторами на раковых клетках. В итоге мужские половые гормоны не могут связаться с рецептором и оказать своего стимулирующего эффекта. Применяют флутамид, бикалутамид, нилутамид. Выпускаются они в таблетках, принимать их нужно раз в день.
  • Эстрогены – препараты женских половых гормонов – раньше рассматривались как альтернатива удалению яичка. В настоящее время их практически не применяют из-за побочных эффектов. Но иногда, если другие методы лечения не помогают, их можно попробовать.
  • Кетоконазол – противогрибковый препарат. Он обладает побочным эффектом, который при раке простаты становится лечебным: подавляет выработку андрогенов и некоторых других гормонов. Его назначают при неэффективности других методов, а также в ситуациях, когда уровень тестостерона нужно снизить быстро.

Лечебная вакцина при раке простаты

Вакцина против рака предстательной железы работает примерно как обычная прививка: после введения она вызывает иммунный ответ против опухолевых клеток. Но процесс ее приготовления сложнее, ее создают индивидуально для каждого пациента.

Для того чтобы сделать противораковую вакцину, нужно получить белые кровяные клетки (лейкоциты) пациента. Их отправляют «на полигон» – в лабораторию, где они проходят специальную «дрессировку». После этого лейкоциты возвращают обратно в организм, и они начинают атаковать опухолевую ткань.

Вакцину применяют при распространенном раке простаты, который не реагирует на гормональную терапию, но при этом не вызывает симптомов. «Прививка» не помогает вылечить болезнь, но способна продлить жизнь больного.

Лечение метастазов в костях

Как правило, рак предстательной железы в первую очередь распространяется именно в кости. Костные метастазы приводят к серьезным последствиям: мучительным болям, патологическим (от небольшого усилия) переломам, опасному повышению уровня кальция в крови. Бороться с ними помогают в том числе химиопрепараты, гормональные препараты и противораковые вакцины. Но есть и специальные методы.

Когда рак предстательной железы распространяется в кости, в них активируются остеокласты – особый тип клеток, разрушающих костную ткань. Лекарственные препараты из группы бисфосфонатов подавляют функцию остеокластов. Чаще всего врачи назначают пациентам золедроновую кислоту. Еще один препарат, который подавляет функцию остеокластов – деносумаб, он обладает тем же эффектом, что и бисфосфонаты, но имеет другой механизм действия.

Существуют разные методы для борьбы с болями в костях:

  • Терапия глюкокортикостероидами – препаратами коры надпочечников. Они подавляют воспаление.
  • Облучение костей.
  • Радиофармпрепараты (стронций-89, самарий-153, радий-223) – аналог лучевой терапии, когда радиоактивные элементы вводят внутривенно, после чего они достигают костей и уничтожают опухолевые клетки.
  • Обезболивающие средства. Хорошо работают при регулярном приеме. Помогают очень слабо, если принимать их лишь во время болей.

Каков прогноз при раке простаты?

В целом, если сравнивать с другими онкологическими заболеваниями, прогноз относительно благоприятный:

  • Спустя 5 лет с момента постановки диагноза остаются в живых 99% пациентов.
  • Спустя 10 лет с момента постановки диагноза остаются в живых 98% пациентов.
  • Спустя 15 лет с момента постановки диагноза остаются в живых 96% пациентов.

Эксперты из американского Национального института рака (National Cancer Institute, NCI) делят злокачественные опухоли простаты на три условные стадии и приводят следующие цифры:

  • Местная стадия – опухоль в пределах предстательной железы. Пятилетняя выживаемость составляет 100%.
  • Регионарная стадия – опухолевые клетки распространяются в соседние органы, регионарные лимфоузлы. Пятилетняя выживаемость составляет почти 100%.
  • Стадия отдаленных метастазов характеризуется пятилетней выживаемостью 29%.
Как доехать